長照險怎麼理解：給付門檻與其他替代方案

「長照險到底賠不賠」之所以難回答，是因為被歸在「長照」底下的保障其實有三種不同的商品結構，各自用一套不同的判準決定要不要給付，卻常被放在同一句話裡討論。

這篇把三種結構的認定依據拆開，說明條款裡的「長期照顧狀態」是怎麼定義與認定的，再把長期照顧服務法下的政府長照服務放回來——它是底層，商業保險補的是另一塊。重點是怎麼理解這套分工，不是挑哪一種。

三種商品結構，三套不同的判準

第一種是長期照顧保險。依長期照顧保險單示範條款第二條第七款，給付前提是被保險人經專科醫師診斷判定符合「長期照顧狀態」，該狀態分成生理功能障礙與認知功能障礙兩條路。第五條的保險範圍寫得更直接：因疾病、傷害、體質衰弱或認知障礙，經醫院專科醫師診斷確定符合該狀態者，公司依約定給付保險金。看的是被保險人當下的自理與認知狀態，而不是罹患哪一種病；第十五條另把故意行為、犯罪行為與非法施用毒品列為除外責任。

第二種是失能保險，看的是失能程度的分級。傷害保險單示範條款第六條規定，致成附表所列失能程度之一者，保險金按該表所列的給付比例計算；附表的正式名稱是「失能程度與保險金給付表」，舊版寫「殘廢程度」，現行條款已全面改用「失能」。人身保險商品審查應注意事項第八十七之二點另明定，設計失能扶助保險商品不得引用該表，疾病所致失能的分級要回到各該保單條款的附表看。

同批另一篇談失能扶助險在收入中斷時的角色

第三種是特定傷病保險，看的是條款列舉的疾病清單與嚴重程度。金管會核定的「嚴重特定傷病疾病項目及定義」把各項疾病逐項定義，自民國一百零八年一月一日起實施。判準不同，同一個人就可能符合其中一種而不符合另外兩種：因病失智的人未必落在特定傷病的清單裡，因意外造成單一肢體失能的人對得上某一失能等級，也不一定滿足長期照顧狀態要求的障礙項數。

保險基本觀念：保險買的是什麼

「長期照顧狀態」是怎麼認定的

生理功能障礙這一條，是由專科醫師依巴氏量表（Barthel Index）或其他臨床專業評量表診斷判定，進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力（ADLs）持續存有三項含以上的障礙。條款對每一項障礙各有自己的文字定義，例如平地行動障礙寫的是「雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅」。

認知功能障礙這一條，是持續失智狀態（依國際疾病傷害及死因分類標準第十版所列項目），且依臨床失智量表（CDR）評估達中度含以上，條款寫明是大於或等於二分、非各分項總和。兩條路都要求狀態持續達條款約定的期間，示範條款留空並限定不得高於六個月；經專科醫師診斷判定為終身無法治癒者，不受該期間限制。

查條款要認現行版本。這份示範條款自民國一百零四年核定全文二十三條後修正過多次，第二條正是其中之一：舊版用國際疾病分類第九版、另外要求「分辨上的障礙」，也接受簡易智能測驗（MMSE）；現行版改為第十版、刪掉分辨障礙的要求，也不再列 MMSE。條次沒變，改的是內容。

免責期間與定期覆查：兩道容易被忽略的關卡

示範條款本身沒有「免責期間」這一條，但實際商品條款常見在保險範圍與分期保險金的給付裡加上這道門檻。金融消費評議中心引述過的保單條款就是這樣寫的：經醫院專科醫師診斷確定符合「長期照顧狀態」，並於免責期間屆滿時仍生存且持續符合該狀態，才給付第一期分期保險金。診斷確定只是起點。

給付開始之後還有覆查。示範條款第十四條規定，受益人申領分期保險金時，除第一期外，應於嗣後每一給付日前檢齊申領文件覆查；其中診斷證明書、評量表與病歷摘要於每年第一次申領時提供即可。第十二條則規定，長期照顧狀態已消滅或受益人未檢齊文件時，公司將暫停該期及之後的分期保險金；文件補齊後未給付的部分應補足。這套每年跑一次的文件流程最容易被忽略。

認定結果只能就個案看。評議中心一件民國一百一十四年的案例中，申請人因車禍多處骨折，醫院出具的巴氏量表在六項自理能力裡有四項被記為需要協助，但評議中心徵詢專業醫療顧問、逐項對照條款的障礙定義後，認為都未達條款所寫的程度，難以認定符合長期照顧狀態。同一張量表、同一份條款，結論仍看逐項的臨床事證。

閱讀完整文字說明

上排三個並排的方框，比較三種商業保險結構的認定方式。左框是長期照顧保險：依據保單條款定義的「長期照顧狀態」，由醫院專科醫師診斷判定、保險公司依條款核定，常見門檻是六項日常生活自理能力持續存有三項含以上障礙，或臨床失智量表評估達中度以上。中框是失能保險：依據條款附表所列的失能程度與等級，由醫院專科醫師出具失能診斷書、保險公司依條款核定，常見門檻是對得上附表的某一等級，再按該等級的給付比例計算。右框是特定傷病保險：依據條款列舉的疾病項目與嚴重程度定義，由醫院專科醫師診斷確定、保險公司依條款核定，常見門檻是病名在清單內且達條款寫明的嚴重程度。三個方框下方各有一條向下的箭頭，連到橫貫全圖的底層橫欄：政府長照服務，依長期照顧服務法與長期照顧服務申請及給付辦法，由照管中心評估後核定長照需要等級與給付額度，使用者依身分別自行負擔一定比率，超過核定額度的部分自行負擔，並依公告期間複評後重新核定。

政府的長照服務是底層

長期照顧服務法第八條規定，民眾申請長照服務應由長期照顧管理中心（照管中心）或直轄市、縣（市）主管機關評估；第八條之一規定，照管中心依評估結果按失能程度核定長照需要等級及長照服務給付額度，民眾使用服務應依核定額度自行負擔一定比率或金額，長照特約單位不得減免。

長期照顧服務申請及給付辦法把流程寫得更細：第二條列出申請資格，第三條評估後核定等級與額度，第五條由社區整合型服務中心擬訂照顧計畫，第六條規定應依中央主管機關公告的期間複評並重新核定；第七條把長照需要等級分為第一級至第八級，第一級為未失能、不納入給付，其餘依等級給付照顧及專業服務、交通接送、輔具及居家無障礙環境改善與喘息服務，各類額度不得互相流用。

缺口寫在第十四條與第十五條。部分負擔依長照身分別分三類，按附表所定比率由長照特約單位於服務提供後收取；超過核定給付額度的部分、超過價格上限的輔具與不在照顧組合表裡的服務，都要自行負擔。政府給的是額度換服務，不是發給家庭的現金；商業保險補的正是額度以外的支出與現金流缺口。

把照顧支出放進家庭資產負債表裡看

• 理財與金錢