失能扶助險：收入中斷時的保障怎麼看

住院花掉的錢有醫療險去補，多數人都知道。比較少被想清楚的是另一種情況：醫療費用告一段落，人卻回不到原來的工作，少掉的是每個月的收入。失能扶助險處理的就是這一塊——補的不是花掉的錢，而是賺不到的錢。

這篇不談該不該買，也不替誰算額度。要先講清楚的是：「失能」在保單裡是一個有分級的專有名詞，不等於領有身心障礙證明，也不等於「現在沒辦法工作」。以下談給付的判準、一次金與扶助金為什麼條件不同、勞保與國民年金是哪一層，以及條款裡最容易被略過的那幾行字。

醫療險補花掉的錢，這一類補賺不到的錢

兩類保險的給付綁在不同的東西上。住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）現行版第六條「每日病房費用保險金之給付」，按住院期間內所發生、依全民健康保險規定保險對象應自行負擔及不屬健保給付範圍的費用核付：給付跟著已經發生的花費走。

失能類的給付不是這樣算的。保險法第一百二十五條第一項規定，健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；第二項接著寫「前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定」。法律只畫出範圍，真正決定「什麼叫失能」的是保單條款本身。

判準是條款的失能程度表，不是主觀的工作能力

意外所致的失能走傷害保險那一條路。傷害保險單示範條款（壽險公會法規查詢系統上的現行版，修正日期民國一一三年六月二十八日）第六條約定：自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列失能程度之一者，給付失能保險金，按該表所列之給付比例計算。

附表的正式名稱是「失能程度與保險金給付表」，舊版寫「殘廢程度」，金管會民國一百零八年六月以函同意備查修正案，自一百零九年一月一日起實施。表裡依神經、眼、耳、胸腹部臟器、軀幹、上肢、下肢等部位逐項列出失能程度、失能等級與給付比例：給付是分級按比例，不是全有全無。

疾病所致的失能是另一條路。人身保險商品審查應注意事項第八十七之二點規定，保險公司設計失能扶助保險商品，不得引用傷害保險單示範條款之失能程度與保險金給付表，但配合其他法令設計之保險商品不在此限；同點並把失能扶助保險商品界定為定價涉及疾病所致失能發生率或疾病失能後死亡率的商品，不含豁免保費商品。所以疾病失能的分級要回到你那張保單條款自己的附表看，不能套用傷害保險那一張；保單附表常叫同一個名字，但名字一樣不代表內容一樣。

一次金與扶助金：兩種給付、兩套條件

同一張保單常常同時有兩種給付。一次金是醫師診斷確定符合條款所列失能程度後給一筆；扶助金是分期給付，續期通常還要被保險人仍生存並持續符合約定的狀態。金融消費評議中心公開的評議決定書引用過這樣的條款：一次性的失能保險金那一條寫附表所列第一級至第十一級，按月給付的「失能生活扶助保險金」限縮在第一級至第六級，並約定於「保證給付期間」內按月給付。

長期照顧保險單示範條款的骨架可以對照：第十條的一次保險金以給付一次為限，第十一條的分期保險金要在每屆滿約定期間之日仍生存並持續符合狀態才給付下一期，第十二條把狀態已消滅列為暫停該期及嗣後給付的事由；分期給付要持續符合是共通的。

閱讀完整文字說明

左右對照兩類保險：醫療險的給付綁在已經發生的醫療費用，失能扶助險的給付綁在身體狀況是否達到保單條款所列的失能程度。中央是判準：保單條款所附的失能程度表，並註明意外與疾病兩條路的分級依據不同。下方以十一個等大方塊代表分級，最左邊是第一級、中間標出第六級、最右邊是第十一級，顏色由深到淺表示失能程度由重到輕。兩條橫線標出一張保單條款裡的給付範圍：一次金對應第一級至第十一級，扶助金對應第一級至第六級，各自往下連到一個說明框：左下角是扶助金，按期給付並有免責期間與保證給付期間等約定；右下角是一次金，診斷確定後給一筆。底部提醒圖中的級距只是一張保單的例子，實際認定看個案，勞保與國民年金另有各自的失能等級表。

勞保、國民年金與商業保險各是一層

社會保險有自己的失能給付與自己的表。勞工保險條例第五十三條第一項規定，普通傷病經治療後症狀固定、再行治療仍不能期待其治療效果，經診斷為永久失能並符合失能給付標準者，得請領失能補助費；第二項則是經評估為終身無工作能力者得請領失能年金。勞工保險失能給付標準第五條寫明失能等級共分十五等級，和保單附表又是另一套分級。

同一部標準第四條把「終身無工作能力」定義成兩種情形：失能狀態經審定符合附表所定列有「終身無工作能力」者，或為請領失能年金經個別化之專業評估，工作能力減損達百分之七十以上且無法返回職場。商業保險補的是這幾層之外的缺口。

延伸閱讀：勞保與勞退不是同一件事

身心障礙證明和保單失能等級是兩套認定

身心障礙者權益保障法第五條把身心障礙者定義為八類身體系統構造或功能有損傷或不全，並經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成的專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者；第六條、第七條規定鑑定由衛生主管機關指定的專業團隊進行，需求評估後才核發證明。保單看的則是契約的約定，兩套分級不一樣，有其一不代表另一項成立。

評議中心把「失能等級認定」列為一種爭議類型。一件該類型的評議可以說明爭點：申請人兩次身心障礙鑑定的整體程度不同，主張體況已達條款附表中較嚴重的項次，保險公司認為只符合較輕的項次並已按該項次給付；評議書的理由是鑑定程度有變動代表狀態不穩定，不適合依現況判斷終身工作能力。整理的是爭點與理由，理賠與否是個案認定。

條款裡最容易被略過的幾行

• 等待期（觀察期）：同一份審查應注意事項第七十八點規定，除癌症險與重大疾病險外的健康保險，等待期間最長以三十日為限，復效時不得再約定；第八十七點規定續保不得約定等待期間。
• 免責期間：示範條款沒有這個詞，是實際商品條款常見的加碼門檻——失能診斷確定後還要滿一段期間、被保險人仍生存才給付第一期。
• 持續符合的要求：復健或狀態改善後會怎麼樣，看條款關於暫停與恢復給付的約定。
• 保證給付期間：期間屆滿後還給不給、要不要重新檢視狀態，也是條款層次的約定。
• 除外責任與告知義務：傷害保險單示範條款第八條列了五款除外原因；告知義務見保險法第六十四條。

回到基礎：保險買的是什麼、應該先保什麼

同一類但判準不同：長照險怎麼理解

• 理財與金錢